- 初診予約状況カレンダー
- 初診の予約方法について
初診の場合、お電話、またはE-mailから予約することができます。
- 電話で予約する場合：03-3292-3838
- メールでご予約の場合：sas-care@sas-care.jp
（診察日の5日前までにお願いします）
メールタイトル、本文が自動挿入されますので、上記カレンダーで初診予約状況をご確認の上、必要事項をご記入いただきご送信ください。
追って、内容確認と予約日時通知のためお電話もしくはメールを差し上げます。なお、当院からの返信メールが何らかの障害で届かない場合がございます。お申し込みから3診療日経っても返信が届かない場合にはお手数ですが、お電話にてお問い合わせ下さい。
＜ご注意＞
- 初診時の診察・検査には、約1時間～1時間半かかりますので、お時間にゆとりをもってご来院ください。
- お使いのPC環境によっては必要事項が自動挿入されない場合がありますので、その場合は、以下の必要項目をコピーして、メール本文にご明記にて送信してください。
- 健康診断を受診されている方は、直近の結果を初診受診時にご持参下さい。
［件名］
【御茶ノ水呼吸ケアクリニック】初診受診申込書
［内容］
初診受診申込書
お名前（フリガナ）：（）
性別：
生年月日：
メールアドレス：
お電話番号： - -
（携帯電話など日中に連絡可能な電話番号）
症状（簡潔に）：
紹介状の有無：
（担当医のご指名があれば明記してください）
紹介状発行医療機関：
簡易睡眠検査（自宅での検査）実施の有無：
（実施有の場合には実施時期・医療機関も教えて下さい）
PSG検査（入院での検査）実施の有無：
（実施有の場合には実施時期・医療機関も教えて下さい）
【御茶ノ水呼吸ケアクリニック外来受診希望日】
第1希望 年 月 日 時 分頃
第2希望 年 月 日 時 分頃
